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證券時(shí)報(bào)記者 劉敬元

醫(yī)保局2018年自成立以來，首要任務(wù)是提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)保養(yǎng)股票基金安全性。

在這個(gè)基礎(chǔ)上，全國(guó)各地醫(yī)保中心同樣在因時(shí)制宜搞好醫(yī)?；鸨O(jiān)管布署。在其中，蘇州的醫(yī)保支付工資待遇走在全國(guó)前列，基金監(jiān)管也頗具廣泛性，蘇州市下轄的張家港2017年在全國(guó)率先引進(jìn)車險(xiǎn)公司作為第三方參加醫(yī)?；鸨O(jiān)管，這一模式已經(jīng)在各地營(yíng)銷推廣。最近，證券時(shí)報(bào)記者專程前往蘇州市開展調(diào)研，深入了解醫(yī)?；鸨O(jiān)管實(shí)踐探索與經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇高

管控要跟上

自2023年起，蘇州執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)新政策，職工醫(yī)療保險(xiǎn)減少醫(yī)保統(tǒng)籌使用門檻，并大幅度提高醫(yī)保統(tǒng)籌應(yīng)用“封頂線”。這也使得蘇州醫(yī)保參保人自費(fèi)醫(yī)療確保工資待遇，不但行走在江蘇前端，也走在全國(guó)前列。

新政策出臺(tái)后，蘇州員工醫(yī)保參保人門診報(bào)銷時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)維持不變，即在職員工600元、退休工人400元，門診統(tǒng)籌本年度最高限額達(dá)13000元——先前限額為在職員工4000元、退休工人4800元。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，蘇州醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院自費(fèi)醫(yī)療組織、零售藥店分成B/C二級(jí)管理方法，先前B級(jí)指定自費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店可以用統(tǒng)籌基金，C級(jí)則僅可以使用個(gè)人帳戶。改革調(diào)整，C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也納入統(tǒng)籌基金支付范疇， B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌額度得到大幅提升。

“別的地方醫(yī)保部門也想問，大家蘇州市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格比較寬松，門診統(tǒng)籌現(xiàn)行政策擺得比較寬，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作壓力多不多？不過大?！碧K州市市醫(yī)保局股票基金監(jiān)管處稅務(wù)稽查科副科長(zhǎng)王瓊表明，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人民群眾的“就醫(yī)錢”“血汗錢”，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提高，規(guī)定醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中也要緊跟。

王瓊詳細(xì)介紹，蘇州醫(yī)保單位從多個(gè)方面下手，提升門診共濟(jì)改革后的門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管工作中：其一，搞好醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)并制定稽核檢查。比如，蘇州醫(yī)保部門規(guī)定定點(diǎn)零售藥店搞好藥方管理工作，務(wù)必憑處方選購藥品，且藥房應(yīng)保留相對(duì)應(yīng)藥方備查簿。其二，用對(duì)視頻監(jiān)控系統(tǒng)、智能審批方式。除此之外，結(jié)合大數(shù)據(jù)剖析，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。從醫(yī)保統(tǒng)籌需求量、醫(yī)保統(tǒng)籌占有率、超大金額費(fèi)用占比等三個(gè)維度爬取“疑問”案件線索，密切關(guān)注有關(guān)數(shù)據(jù)排名前20的C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，進(jìn)行實(shí)地檢查。

多措并舉

保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全性

搞好定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌監(jiān)督檢查工作，僅僅蘇州市市醫(yī)保局對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的一個(gè)方面。

蘇州醫(yī)療保險(xiǎn)局黨組成員、副局徐軍詳細(xì)介紹，蘇州市市醫(yī)保局2019年1月自成立以來，為貫徹絕不讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金變成“唐僧肉”，從多方面下手搞好醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。

“（蘇州醫(yī)保局）自成立以后，大家不斷發(fā)展，設(shè)立了一系列股票基金監(jiān)督機(jī)制?！毙燔娫敿?xì)介紹，蘇州醫(yī)保局上年建立了蘇州《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施辦法》，從省級(jí)方面推動(dòng)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金多方位管控布局。

關(guān)鍵行為是與市場(chǎng)管理、醫(yī)療衛(wèi)生等多部門聯(lián)動(dòng)開展“雙隨機(jī)”（查驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)任意、參加檢查員任意）查驗(yàn)，通過開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照檢查、機(jī)構(gòu)交叉式互檢、貫徹落實(shí)日常稽核檢查等方式，不斷加大嚴(yán)厲打擊欺詐騙保幅度。

4年以來，蘇州市我市醫(yī)保部門總計(jì)解決定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)15315家次，解決參保人4582人數(shù)，總計(jì)依法查處額度（含處罰）4.47億人民幣。相互配合市公安機(jī)關(guān)進(jìn)行偽造腫瘤基因檢測(cè)結(jié)論、虛假住院等一系列線索的審查和監(jiān)督檢查作業(yè)，4年以來共為公安機(jī)關(guān)移交相關(guān)案件及個(gè)人50多件。

在這個(gè)過程中，蘇州市市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心先后發(fā)布7期基金監(jiān)管“實(shí)施細(xì)則”，組織全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)比整頓。與此同時(shí)，重視創(chuàng)造良好的社會(huì)輿論監(jiān)督氣氛，2019年蘇州市市醫(yī)保局首先面向全國(guó)征募第一批醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督員，依靠人民能量開展社會(huì)輿論監(jiān)督。除此之外，蘇州市還設(shè)置了醫(yī)療保險(xiǎn)基金信用監(jiān)管管理體系，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位實(shí)施企業(yè)信用評(píng)價(jià)差異化管理。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，蘇州醫(yī)保局協(xié)議管理醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥房逾7400家，醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)營(yíng)規(guī)模數(shù)百億元，參保人員約1100萬，而全市醫(yī)保局基金監(jiān)管團(tuán)隊(duì)僅有50多的人。在自身力量有限的情況下，蘇州大力加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管背后，也是有第三方幫助的奉獻(xiàn)。

引入第三方

幫助基金監(jiān)管

今年，蘇州市市醫(yī)保局根據(jù)購買社會(huì)服務(wù)，招投標(biāo)明確人保健康作為第三方參加醫(yī)?；鸨O(jiān)管。徐軍說，引入第三方，有助于解決醫(yī)保中心基金監(jiān)管“人少事多”問題。

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金第三方監(jiān)管模式中，第三方機(jī)構(gòu)通常是幫助醫(yī)保中心基金監(jiān)管工作中，進(jìn)行信息產(chǎn)前篩查、專項(xiàng)整治、飛檢核實(shí)、全面覆蓋檢測(cè)等工作中。醫(yī)保部門承擔(dān)對(duì)第三方的監(jiān)管服務(wù)給予指導(dǎo)及監(jiān)管，并制定獎(jiǎng)懲制度，對(duì)第三方開展評(píng)定。

蘇州市市醫(yī)保局基金監(jiān)管處李文良詳細(xì)介紹，如今醫(yī)?；鸨O(jiān)管查驗(yàn)常常是“數(shù)據(jù)信息優(yōu)先”。在全面覆蓋、雙隨機(jī)等各項(xiàng)檢查中，人保健康作為第三方幫助醫(yī)保中心做好工作，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)信息篩選、搜索異常案件線索甚至病例討論等方面提供了關(guān)鍵適用。有數(shù)據(jù)作為重要支撐，基金監(jiān)管的效率和實(shí)效性大幅提升。

值得一提的是，醫(yī)保基金監(jiān)管引入第三方方式發(fā)源地恰好是蘇州市下轄的縣市區(qū)張家港市。

張家港過度醫(yī)療狀況以前較普遍，但醫(yī)療保險(xiǎn)核查管控人力資源匱乏。在這一背景下，“自加壓力”的張家港在2016年四季度逐漸招標(biāo)會(huì)，探尋引入第三方參加醫(yī)?；鸨O(jiān)管，2017年正式落地。

從那時(shí)逐漸開始，持續(xù)招標(biāo)這一項(xiàng)目的人保健康作為第三方參加張家港市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作至今。人保健康蘇州市中心支公司總經(jīng)理張濤介紹，該企業(yè)為張家港市醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)保障工作成立了20人的團(tuán)隊(duì)，選撥了臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)護(hù)、藥理學(xué)、會(huì)計(jì)、醫(yī)療管理等環(huán)境專業(yè)技術(shù)人員。在其中，已經(jīng)有工作人員積極參加我國(guó)飛檢，變成醫(yī)療保險(xiǎn)基金查驗(yàn)方面的專家。

在6年探索與實(shí)踐后，如今張家港醫(yī)療保險(xiǎn)第三方監(jiān)管方式已較為成熟，構(gòu)成了高頻次的醫(yī)保監(jiān)管巡視。醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)監(jiān)管巡視也有效控制了欺詐騙保、過度醫(yī)療等情形，醫(yī)療及就醫(yī)行為進(jìn)一步規(guī)范。

“醫(yī)保監(jiān)管的幅度也越來越大，對(duì)醫(yī)院有常態(tài)、專項(xiàng)整治等。醫(yī)院門診應(yīng)該都是想正規(guī)，但醫(yī)療保險(xiǎn)政策較為復(fù)雜，我們以前一些醫(yī)療活動(dòng)可能出現(xiàn)非主觀難題。積極與醫(yī)保中心持續(xù)交流與溝通，如今我們?cè)\療行為越來越規(guī)范，這樣大家醫(yī)療收費(fèi)都比較安穩(wěn)?！痹?jīng)在2021年受到過我國(guó)飛檢的張家港澳洋醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人王棟磊說，如今不再焦慮張家港市市醫(yī)保局來檢測(cè)，有時(shí)候甚至希望她們來協(xié)助醫(yī)院門診“常規(guī)體檢”。

張家港醫(yī)保監(jiān)管工作中已多年在蘇州監(jiān)督檢查工作評(píng)估中遙遙領(lǐng)先。張家港醫(yī)療保險(xiǎn)局黨組成員、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任烏軍詳細(xì)介紹，在今年的4月，張家港市得到蘇州市市醫(yī)保局審批，首先打開了DRG付錢（按疾患診斷有關(guān)分類付錢）方式下醫(yī)?；鸨O(jiān)管試點(diǎn)。隨著，醫(yī)?；鸨O(jiān)管重難點(diǎn)轉(zhuǎn)變，張家港市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中又面臨著新的要求。